História Natural e “Normalidade”

HISTÓRIA NATURAL E “NORMALIDADE”

Certa vez um aluno de medicina – então quarto ano do curso – trouxe ao meu consultório sua avó para uma segunda opinião. Era uma senhora de 70 anos com quadro de plaquetopenia associada a leve esplenomegalia e que apresentava epidemiologia positiva para esquistossomose e presença de marcadores imunológicos para LES/Sjogren positivos.
A priori a paciente tinha estado com hematologista que suspeitou de hiperesplenismo secundário à hipertensão portal esquistossomótica e, diante da ausência de varizes de esôfago e da magnitude da plaquetopenia, requisitou os anticorpos que a fizeram encaminhar o caso ao reumatologista. Este, por sua vez, corroborou a suspeita de púrpura trombocitopênica imune secundária à LES de início tardio (Late-onset SLE) sobreposta ao hiperesplenismo esquistossomótico e iniciou prednisona + azatioprina.
Este caso exemplifica inúmeras “frentes de ação” que o raciocínio clínico poderia empreender, mas quero me ater ao principal: o que tem de a-normal nessa história?

Gauss e a Curva: do homem à ideia

A ideia estatística de normalidade é fortemente associada à chamada curva de Gauss. Carl Friedrich Gauss (1777-1855), matemático e físico alemão, é reconhecido como o "príncipe dos matemáticos". Seu trabalho sobre o método dos mínimos quadrados o levou a explorar a distribuição de frequências dos erros de medida, resultando na formulação da função que leva seu nome.
A chamada distribuição normal revela que, ao observarmos uma grande quantidade de fenômenos como altura, peso, etc, a maioria das medições se concentra em torno de uma média, diminuindo simetricamente à medida que se afasta dela. Como regra geral – o que é óbvio – o cálculo de normalidade requer variáveis numéricas e contínuas para ser realizado, não sendo passível de fazê-lo diretamente para variáveis qualitativas.
A beleza da curva de Gauss está exatamente na sua “simplicidade”: uma linha que, pela estatística, tenta descrever um aspecto quantitativo da ordem na natureza.

O que define os valores de normalidade?

Na prática clínica, o termo “normal” não significa necessariamente “saudável” ou “doente”. Refere-se apenas ao comportamento esperado de determinada variável dentro de uma população de referência. Assim, um resultado fora da faixa de normalidade não implica automaticamente em patologia, da mesma forma que um resultado dentro dos limites não exclui uma doença.
Os chamados “valores de normalidade” como no hemograma, por exemplo, são definidos a partir da análise estatística de uma variável mensurada em uma população considerada saudável. Para muitas dessas variáveis — como a contagem de leucócitos, hemácias ou plaquetas — assume-se frequentemente que os dados seguem uma “distribuição normal”. 

Essa distribuição tem o formato característico de sino, simétrica em torno da média, e permite estabelecer um intervalo no qual se concentram aproximadamente 95% das observações — geralmente, entre dois desvios padrão acima e abaixo da média. Esse intervalo é o que convencionamos chamar de "faixa de referência" ou "valores de normalidade".
Contudo, é importante destacar que nem todas as variáveis biológicas seguem uma distribuição normal. Algumas distribuições são assimétricas (chamadas de "assimétricas à direita" ou "à esquerda"), outras são bimodais ou apresentam caudas longas. Nesses casos, a definição da faixa de referência precisa considerar outras abordagens estatísticas, como transformações dos dados ou métodos percentílicos. Aqui as coisas começam a complicar e os estatísticos de plantão começam a rir de médicos atrevidos e ousados como eu. 

Sem querer complicar o assunto, mas já o fazendo, pergunto-me: quando uma determinada variável biológica segue uma distribuição “assimétrica”, ela está a-normal? Seria essa “assimetria” justamente o “normal” para esta ou aquela variável que, naturalmente, assim se comporta?

A mudança da normalidade conforme a referência

O que define o que é normal não pode ser a quantidade. Descrever e definir são duas coisas diferentes. E quantidade é uma informação descritiva de algo mensurável. Dizer que “normal é aquilo que mais acontece” é uma falácia. É como confundir quem revela um segredo com o segredo em si.
A hemoglobina de 13 g/dL não é normal numa população saudável por ocorrer dentro do intervalo de normalidade, mas o intervalo revela esta normalidade.
Se olharmos para uma população com anemia falciforme, este mesmo valor de hemoglobina será considerado elevado e, naturalmente, a-normal dentro de um intervalo de normalidade específico para pacientes falcêmicos. A forma como uma variável se distribui na natureza é o seu normal. O que parece “a-normal” é, muitas vezes, apenas o verdadeiro normal daquela variável.

Aos incautos absolutistas, não estou relativizando “o normal” ou “a natureza”. Se a árvore é envenenada, é normal que seus frutos sejam envenenados. O normal aqui não se importa com o valor intrínseco da árvore (se ela é boa ou má; se está sã ou envenenada), mas com o fato de que sua natureza tende a se comportar – o que é óbvio – conforme sua natureza. Se algo – ou alguém – pode interferir na natureza desta árvore a fim de que ela seja “purificada”, são, como diz o ditado, “outros 500”. 

Voltemos ao caso em questão. O hiperesplenismo é um estado patológico marcado por sequestro e destruição aumentada de células sanguíneas pelo baço e consequente citopenias (plaquetopenia ➔ leucopenia ➔ anemia). Se tomarmos como referência apenas pessoas com hiperesplenismo e não mais as pessoas saudáveis, perceberemos que o que seria “a-normal” em uma população saudável passa a ser o “normal” dentro dessa condição.
Em suma, há nas doenças uma espécie de "normalidade" própria; uma história natural tal qual escrita por Leavell e Clark.

A natureza como medida

De fato, o que baliza a normalidade, em primeira e última instância, é a natureza.
Aquilo que evolui conforme a própria natureza é o que chamamos de normal de forma que “o normal”, não é um simples dado estatístico, mas um reflexo da natureza.
Quando falamos de “leis” em ciência, tentamos descrever a natureza, nunca criá-la. A notação de normalidade é nossa tentativa de compreendê-la e representá-la.
Neste ponto, é fundamental perceber: a normalidade estatística é apenas uma aproximação da normalidade natural. A quantidade medida fora da abstração não define nada por si, mas revela aspectos quantificáveis da realidade.
É justamente essa tentativa de descrição que nos permite classificar o que é ou não é natural.

REPETIBILIDADE ENQUANTO CONDIÇÃO PARA O CONHECIMENTO DO NORMAL

No livro Edmund Husserl: Contra o Psicologismo, Olavo de Carvalho apresenta uma análise filosófica precisa da lógica formal a partir das obras do fundador da fenomenologia. Para Husserl, descrever um fenômeno não é apenas relatar características externas ou mensuráveis; é, sobretudo, buscar a essência do que aparece à consciência. Descrever, nesse contexto, é um ato de apreensão eidética — isto é, a tentativa de captar a essência do objeto tal como ele se manifesta ao sujeito. Nesse sentido, descrever e definir tendem a se confundir, pois ambas as operações apontam para o mesmo fim: o conhecimento da natureza do fenômeno.
Husserl propõe uma suspensão da atitude natural (epoché), com o objetivo de nos voltarmos diretamente à experiência originária, anterior a qualquer quantificação, mensuração ou objetivação. Esse retorno à experiência pura fundamenta o conhecimento verdadeiro.

Antes de aprofundar a leitura do livro de Husserl, Investigações Lógicas, Olavo propõe uma distinção fundamental entre condições essenciais e condições existenciais do conhecimento científico:

Essa distinção remete diretamente à tradição clássica do conhecimento como episteme, onde o verdadeiro saber exige causas e princípios universais — algo que se adquire não pela mera acumulação de dados, mas pela inteligibilidade do nexo entre eles.
Segundo Aristóteles, o conhecimento procede do particular ao universal pela via da indução, processo mediante o qual o intelecto abstrai o universal a partir da repetição de experiências singulares. Esse movimento intelectual é o fundamento do conhecimento científico no sentido mais próprio: a partir da observação de diversos casos particulares, o intelecto apreende aquilo que é comum e necessário — ou seja, o universal.
A indução exige, portanto, a presença de múltiplos particulares. Não há gênero de uma única espécie. O gênero só pode ser reconhecido a partir da recorrência — da repetição — de determinadas características em diferentes espécies. Trata-se de um movimento que parte da sensação e da memória, culminando na experiência (pería) e, por fim, no conhecimento (episteme).
Ora, no caso do conceito de normalidade — tema deste texto — é possível aplicar essa estrutura cognitiva clássica. A construção da ideia de “valores de referência” ou “curva de normalidade” em exames clínicos, como o hemograma, nada mais é do que a busca por um universal (o comportamento médio esperado de uma variável biológica) a partir da observação de múltiplos particulares (medidas individuais de sujeitos saudáveis). A repetibilidade dessas observações é, pois, uma condição existencial do conhecimento deste fato, tal como definido por Olavo de Carvalho ao comentar Husserl.
Dito de outro modo: o que hoje chamamos de “curva de Gauss” ou “valores de normalidade” são expressões modernas de uma estrutura cognitiva muito antiga — aquela pela qual o intelecto humano busca apreender o universal através da multiplicidade dos casos particulares. A estatística, nesse contexto, é um instrumento auxiliar da razão, mas não substitui a intuição do nexo entre essência e manifestação. O dado empírico, sem o olhar eidético ou filosófico, permanece incompleto.
Portanto, longe de ser uma imposição arbitrária da modernidade, o conceito estatístico de normalidade, quando corretamente entendido, enraíza-se nas exigências lógicas e metafísicas do pensamento aristotélico: é a busca pelo inteligível no sensível, pelo universal no particular, pela essência no dado.

A História Natural da Doença: descobrir a normalidade própria do adoecer

Por fim, no campo da medicina, compreender a normalidade significa descobrir a natureza da doença.
O modelo da História Natural da Doença, formulado por Leavell e Clark, propõe exatamente isso: entender o comportamento típico de uma enfermidade desde sua gênese até suas consequências finais.
Só ao entender essa história podemos atuar sobre ela: prevenir o início, bloquear o curso, e remediar as consequências. Aqui, mais uma vez, percebemos: para tratar, é preciso primeiro conhecer — não apenas medir, mas compreender a natureza daquilo que se apresenta.

Conclusão: quantidade, natureza e normalidade

A normalidade, enquanto conceito, é um esforço descritivo: buscamos reconhecer, quantificar e, em última instância, nos aproximar da natureza, para saber como agir.
Como médicos e cientistas, nosso papel não é apenas medir e diagnosticar, mas principalmente discernir a essência daquilo que observamos: sua natureza, seu curso, sua inserção no contínuo da vida humana.

No caso em questão, por ter em mente tudo que aqui foi exposto, pude identificar várias “anormalidades” tanto para a natureza do hiperesplenismo quanto para a natureza do LES. No frigir dos ovos, tudo que ela manifestava é o normal de uma outra condição: uma leucemia mielomonocítica crônica (vide este relato de caso publicado em 2016).

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