De Síndrome a Doença: A Evolução do Entendimento sobre Sjögren

Caro leitor,

A nomenclatura em medicina não é mera questão semântica, mas um reflexo direto de nossa compreensão sobre uma condição.

Revisões terminológicas são necessárias na medida em que o nome de uma doença é uma convenção acerca de algum aspecto da sua realidade. Visto que avanços tecnológicos permitem-nos enxergar aspectos das doenças outrora desconhecidos, é pertinente estarmos aptos a renomear certas síndromes e doenças. 

Neste contexto, proponho uma reflexão sobre a denominação "Síndrome de Sjögren" e sua reclassificação como Doença de Sjögren, usando-a como exemplo para provocar o leitor a refletir sobre quantas outras condições podem – e devem – mudar de nome.

A distinção entre síndrome e doença, embora sutil para leigos, tem implicações profundas para diagnóstico, tratamento e pesquisa clínica. 

Síndrome vs Doença: Uma Distinção Fundamental

Historicamente os nomes das doenças se confundiam com seus sintomas e/ou sinais. Nos escritos hipocráticos, por exemplo, icterícia e convulsão eram doenças e não sinais de doenças como as conhecemos hoje.

Desta forma o termo Síndrome reflete um conjunto de sinais e sintomas associados a um processo mórbido, porém sem etiologia e patogênese bem esclarecidas.

Por exemplo, a "síndrome gripal" engloba sintomas comuns a várias causas. Já uma doença implica uma entidade patológica com mecanismos fisiopatológicos melhor definidos.

Historicamente, termos como doença de Mikulicz e síndrome sicca foram associados à Síndrome de Sjögren, mas hoje sabemos que possuem amplos diagnósticos diferenciais. A própria “doença de Mikulicz” deixou de ser doença e hoje é mais conhecida pela alcunha de “síndrome de Mikulicz” tal qual a Síndrome de Sjogren e outras tantas síndromes que acometem glândulas salivares e lacrimais.. 

À medida que a etiologia e a patogênese de uma condição são melhor elucidadas, o termo "síndrome" cede lugar à "doença" ou a própria doença em si é reclassificada. 

Um exemplo é a transição da Síndrome de Kawasaki para Doença de Kawasaki, ou a mudança do nome de Doença Arterial Coronariana para Doença Coronariana Ateroscletórica, como sugerida numa publicação recente do Lancet (Chandrashekhar, Y et al. The Lancet, Volume 405, Issue 10486, 1209 - 1211).

A Trajetória Histórica do Conceito de Sjögren

Em 1933, o oftalmologista sueco Henrik Sjögren descreveu a keratoconjunctivitis sicca, caracterizada por olhos secos, boca seca e, frequentemente, comprometimento de glândulas exócrinas. 

Inicialmente vista como uma condição localizada, a Síndrome de Sjögren revelou-se, ao longo das décadas, uma doença sistêmica.

• 1954: Morgan reconheceu sua natureza sistêmica, relacionando-a à antiga doença de Mikulicz.

• 1980: Moutsopoulos e colaboradores delinearam os aspectos imunológicos e sistêmicos, destacando autoanticorpos e infiltração linfocítica das glândulas salivares.

Bases Científicas para a Reclassificação

A Síndrome de Sjögren, como hoje a conhecemos, apresenta características que a qualifica como uma doença distinta:

1. Autoanticorpos Específicos: A presença de anti-Ro/SSA e anti-La/SSB, além de outros marcadores imunológicos, fornece uma assinatura sorológica característica.

2. Histopatologia Definida: A biópsia de glândulas salivares menores revela um padrão específico de sialadenite linfocítica focal, com formação de centros germinativos em casos mais avançados.

3. Predisposição Genética Identificada: Estudos genômicos identificaram loci específicos associados à susceptibilidade para desenvolver a doença, particularmente no complexo HLA.

4. Mecanismos Patogênicos Elucidados: Avanços na compreensão dos mecanismos moleculares envolvidos na autoimunidade, ativação de células B e disfunção epitelial têm esclarecido a fisiopatologia da doença.

5. Envolvimento Sistêmico Padronizado: O acometimento extraglandular segue padrões reconhecíveis, afetando articulações, sistema nervoso, rins, pulmões e outros órgãos de maneira previsível.

Estas características não são meramente a descrição de uma síndrome, mas os elementos constitutivos de uma entidade nosológica mais bem definida - uma doença.

A Precisão Diagnóstica como Fundamento da Medicina

O diagnóstico preciso não é um luxo acadêmico, mas uma necessidade prática. 

Como costumo enfatizar nas aulas do CORC, o raciocínio clínico depende fundamentalmente da clareza conceitual. 

No caso da Doença de Sjogren a biópsia de glândula salivar menor, quando realizada e interpretada adequadamente, oferece uma especificidade diagnóstica notável. 

A presença de sialadenite linfocítica focal, com score ≥1 foco/4mm², constitui uma evidência histopatológica sólida que, combinada com manifestações clínicas características e marcadores sorológicos específicos, permite um diagnóstico preciso.

Esta precisão diagnóstica é essencial para diferenciar a verdadeira Doença de Sjögren de quadros de secura ocular e oral outros, evitando tanto o subdiagnóstico quanto o sobrediagnóstico - ambos prejudiciais à saúde do paciente.

O movimento internacional

Em 2021, um artigo publicado no Arthritis & Rheumatology por Alan Baer e Kathy Hammitt defendeu a adoção do termo "doença de Sjögren". (Baer AN, Hammitt KM. Sjögren's Disease, Not Syndrome. Arthritis Rheumatol. 2021 Jul;73(7):1347-1348. doi: 10.1002/art.41676.)

Desde então, organizações como a Sjögren’s Foundation lideraram esforços para oficializar essa mudança, culminando no "2024 International Rome Consensus on the Nomenclature of Sjögren's Disease". 

A voz dos pacientes

Pacientes relataram que o termo "síndrome" minimizava a gravidade de sua condição, levando à subestimação por parte de profissionais de saúde e da sociedade. A adoção de "doença" proporciona maior reconhecimento e validação de suas experiências. 

Contra-argumentos e Suas Limitações

O paulatino desaparecimento da doença Espondilite Anquilosante e sua reclassificação como Espondiloartrite Axial, uma terminação sindrômica que engloba inúmeras condições que têm em comum o envolvimento imunoinflamatório do esqueleto axial, é uma amostra de como este movimento é constante e comum a diversas situações. 

Todavia, é constante tambémo contra-argumento de que as doenças reumáticas são frequentemente heterogêneas e que etiologias específicas podem ser identificadas futuramente para alguns subgrupos, sugerindo que estas reclassificações são inúteis; são como discutir o “sexo dos anjos”. 

Os apologetas do utilitarismo julgam que o nome da doença é de pouca valia quando o tratamento disponível é o mesmo, seja para a síndrome ou a doença. Outros argumentam que a heterogeneidade fenotípica é comum a toda doença e, portanto, tudo não passa de uma síndrome.

No entanto, esses argumentos não invalidam a necessidade de reclassificação. Pelo contrário, reforçam a importância de uma terminologia que reflita adequadamente o estado atual do conhecimento científico, ainda que ao longo do tempo novos refinamentos nos nomes sejam necessários.

Em nosologia o nome de uma condição pode ser definido usando diferentes variáveis, inclusive a terapêutica. 

Todavia, não é porque um tratamento serve a diferentes situações clínicas que essas situações representam a mesma coisa, caso contrário teríamos que dizer que Lupus Eritematoso Sistêmico e Malária são a mesma coisa pois ambos respondem à antimaláricos. 

Ademais, a identificação de subtipos ou variantes de uma doença é parte natural do processo científico e a descoberta de novas doenças reflete um caráter comum à taxonomia das patologias, sempre passível de ajustes futuros.

À medida que nosso conhecimento se aprofunda, podemos reconhecer nuances e especificidades dentro do espectro de uma mesma entidade patológica, sem que isso comprometa seu status como doença.

Implicações Práticas da Reclassificação

A adoção do termo "Doença de Sjögren" em substituição à "Síndrome de Sjögren" teria implicações significativas em múltiplos níveis:

Para a Pesquisa Científica
A reclassificação estimula estudos mais direcionados à compreensão dos mecanismos fisiopatológicos específicos da doença, potencialmente acelerando o desenvolvimento de terapias alvo-específicas. Estudos clínicos poderão ser desenhados com critérios de inclusão mais precisos, resultando em dados mais confiáveis e aplicáveis.

Para a Prática Clínica
Médicos seriam incentivados a buscar um diagnóstico mais precoce e preciso, utilizando estratégias específicas para avaliação de função glandular, biópsia de glândulas salivares e testes sorológicos. O manejo da doença seria abordado de forma mais sistemática, com atenção especial às manifestações extraglandulares que frequentemente passam despercebidas.

Para os Pacientes
Talvez o aspecto mais importante seja o impacto na vida dos pacientes. O reconhecimento de que sofrem de uma doença específica, e não apenas de uma "síndrome" vagamente definida, conferiria legitimidade ao seu sofrimento. Isto poderia facilitar o acesso a tratamentos, e melhor educação do paciente sobre a própria patologia.

Para a Educação Médica
A formação de novos médicos seria beneficiada por uma terminologia mais precisa, que refletisse adequadamente o estado atual do conhecimento. Estudantes aprenderiam desde cedo a reconhecer a Doença de Sjögren como uma entidade patológica distinta, com manifestações sistêmicas que vão muito além da secura ocular e oral.

Conclusão

Esse tipo de atualização nos mostra como a prática médica exige mais do que repetição de termos ou protocolos — exige raciocínio clínico refinado, sensibilidade diagnóstica e capacidade de questionar o que parece estabelecido. 

Mostra como os estudos que sustentam evidências científicas podem ser desacreditados à simples mudança dos critérios de inclusão; ao simples desaparecimento de uma síndrome, outrora entendida de um jeito, e agora aceita como uma doença cuja característica não foi incluída previamente.

Tudo, inclusive o nome de uma doença ou síndrome, exige como premissa a inserção do médico na realidade. A vivência única diante do paciente como ponto de partida para reclassificações e pesquisas.

Se você deseja ir além do básico e fortalecer sua forma de pensar medicina, há um caminho que pode te ajudar: 

O Curso Online de Raciocínio Clínico (CORC), conduzido pelo Dr. Carlos Moura, oferece uma formação prática e aprofundada, baseada em casos reais e discussões interativas.

Mas deixo uma pergunta para que você carregue até lá: quantas vezes essa semana você foi, realmente, um pensador clínico, e não apenas um aplicador de técnicas?

Com estima,
Dr. Cacau.